Onderzoek: brandwonden pasgeboren baby OLVG door te heet warmte-element

Op kraamafdelingen is het een bekend gebruik: om de hiel van een pasgeboren kind voor bloedafname op te warmen, wordt er een handschoen met lauw water op het voetje gehouden. Dat ging bij de pasgeboren Muhammed gruwelijk mis, het kindje liep een derdegraads brandwond en zenuwletsel op. Zijn ouders kregen vandaag het onderzoeksrapport onder ogen.

Dat gebeurde in november na een zware bevalling in het OLVG Oost. Uit onderzoek in opdracht van de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) blijkt nu dat de temperatuur van het water in de handschoen niet continu is gecontroleerd. De handschoen is vervolgens met een luier om het voetje van de baby gewikkeld. 

Lees ook: Net geboren baby loopt ernstige brandwond op in OLVG: 'Hoe kon dit gebeuren?'

Het kan daardoor niet worden uitgesloten dat de temperatuur hoger was dan 37 graden, schrijven de onderzoekers. 'Het feit dat het een pasgeboren kind betrof, met een koud matig doorbloed linkervoetje en verminderde warmteafvoer, doordat de handschoen met hydrofiele luier om het voetje gefixeerd was met een pamper, heeft de warmtebelasting doen toenemen.'

Hoe warm de gebruikte handschoen uiteindelijk is geweest, is niet duidelijk. De onderzoekers zeggen ook een protocol te missen voor de 'warme handschoen'. De familie overweegt sowieso een klacht in bij het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, meldde letselschadejurist Rachid Boudouan Arslan & Ersoy Advocaten al in november.

Of de familie nog verdere gerechtelijke stappen gaat ondernemen, wordt nog in overleg met de medisch adviseurs overwogen, zegt Boudouan. De IGJ heeft in ieder geval al de aanbevelingen van de onderzoekscommissie goedgekeurd.

Lees ook: Ouders van gewonde baby in gesprek met OLVG

Voortaan worden voetjes van baby's niet meer op deze manier ingepakt. Het object waarmee dat gebeurt, mag niet warmer zijn dan 34 graden en dient gecontroleerd te worden voor de exacte temperatuur. De ouders van Muhammed beklaagde zich naderhand ook over de communicatie met het OLVG. Daarom moet er bij zware bevallingen een duidelijk aanspreekpunt voor de ouders worden aangewezen.