'Ernstige inschattingsfouten' leidden tot dodelijke steekpartij in metro 53

Het AMC ziekenhuis is tekortgeschoten in de begeleiding van Philip O., de man die vorig jaar in metro 53 een willekeurige passagier doodstak. Het ziekenhuis had niet de juiste expertise voor deze 'zware' patiënt, en schatte daardoor de geweldrisico's verkeerd in voordat O. op onbegeleid verlof mocht.

Dat stelt de onderzoekscommissie die in opdracht van het AMC de metrozaak onderzocht. Naar aanleiding van dit onderzoek heeft de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) bij het AMC aangedrongen op aanpassingen in de werkwijze van het ziekenhuis. Ook het Openbaar Ministerie en de reclassering hebben in aanloop naar de steekpartij ernstige inschattingsfouten gemaakt, zo blijkt uit het onderzoeksrapport, waarin AT5 en de Volkskrant inzage hebben gehad. 

O. had na zijn vrijlating in 2017 ambulant behandeld moeten worden in een forensische zorginstelling. Wegens capaciteitsgebrek werd hij ondergebracht bij de GGD. De onderzoekers concluderen dat hij in de praktijk 'aan zijn lot overgelaten' werd. Enkele maanden na zijn vrijlating werd hij wel gedwongen opgenomen in het AMC. Dat gebeurde nadat hij zijn moeder met een mes had bedreigd. Ten tijde van de dodelijke steekpartij in de metro was hij op onbegeleid verlof.

Het onderzoeksteam concludeert dat 'de continuïteit van de psychiatrische forensische zorg na het omzetten van de detentie van Philip O. naar een vrijlating onder voorwaarden ernstig tekort is geschoten. Met als mogelijk gevolg de dood van een onschuldig slachtoffer.'

Onbegeleid verlof
Philip O. was ten tijde van de dodelijke steekpartij in de metro een psychiatrisch patiënt in het AMC en die dag op onbegeleid verlof. Volgens het rapport had Philip O. nooit in het AMC geplaatst mogen worden. Hij kwam daar in mei 2017 terecht nadat zijn moeder met een mes had bedreigd en gedwongen moest worden opgenomen. Uit het rapport blijkt dat het AMC in een vroeg stadium aan de bel trok bij de reclassering met de mededeling dat O. bij hen niet op de juiste plek zat. Die signalen zijn volgens het rapport niet opgepakt. Volgens de Inspectie had ook het AMC beter zijn best moeten doen om O. elders te laten plaatsen.

Het AMC zegt zich deels in de bevindingen van de onderzoekscommissie te herkennen, maar 'neemt de kritiek en aanbevelingen ter harte'. ‘Er is wel degelijk aan de bel getrokken. We hadden het gevoel dat geen enkele andere instantie zich verantwoordelijk voelde', laat het ziekenhuis weten in een reactie. Lees de volledige reactie van het AMC hier

De schizofrene O. heeft in zijn leven met veel verschillende instanties te maken gehad, ook voor 2017 werden meerdere inschattingsfouten gemaakt. Uit een reconstructie van de afgelopen twaalf jaar door AT5 en de Volkskrant rijst een beeld op van instanties die naar elkaar wijzen, informatie die niet werd doorgegeven en signalen die niet tot actie leidden.

Tekst gaat verder onder de video:


Onafhankelijk onderzoek

De familie van het slachtoffer – Joost Wolters – eist in een brief aan de minister Ferdinand Grapperhaus van Veiligheid en Justitie een onafhankelijk onderzoek naar de voorgeschiedenis van Philip O. en de rol van de betrokken instanties. Volgens de familie toont de moord op Els Borst door een verwarde man veel gelijkenissen met de doodslag van Joost Wolters. 'We willen een Hoekstra-II', zegt Richard Korver, advocaat van de nabestaanden, verwijzend naar de commissie die in 2015 werd ingesteld na de dood van oud-minister Borst om te onderzoeken wat er allemaal was misgegaan in de keten rond dader Bart van U. 

Het OM kreeg daarna een regierol in het toezicht op verwarde personen. Potentieel gevaarlijke mensen zouden voortaan 'een rood vlaggetje' achter hun naam moeten krijgen. Bij Philip O. was daar geen sprake van. 'En dat had wel gemoeten', zegt Robbert-Jan Verkes, hoogleraar forensische psychiatrie van de Nijmeegse Radboud Universiteit.

Het OM laat weten dat de organisatie 'op ieder moment dat ze een beslissing moesten en konden nemen zo breed mogelijk geïnformeerd naar de kwestie en de persoon hebben gekeken. En dat ze daarbij gehandeld hebben volgens de regels'. Volgens het OM viel Philip O. destijds niet in de categorie 'verward persoon'.  

Jeugd-tbs
Philip O. wordt op zijn zestiende veroordeeld voor een poging tot doodslag, maar hij ontloopt de tbs-behandeling in een jeugdkliniek, omdat hij verhuist naar het buitenland. In 2016 staat hij opnieuw voor de Nederlandse rechter voor een gewapende overval op een tankstation in Zuidoost. Het OM en de rechtbank beschikken dan niet over zijn gehele strafblad, ernstige geweldsdelicten die hij in Groot-Brittannië pleegde, blijven onvermeld, blijkt uit onderzoek van AT5 en de Volkskrant. Ook lijkt het erop dat in die zaak het feit dat O. zijn jeugd-tbs ontliep, niet werd besproken.

Het Openbaar Ministerie liet begin deze week, voorafgaand aan het interview voor de reconstructie, weten dat Philip O. geen jeugd-tbs opgelegd had kunnen krijgen toen hij voor de rechter verscheen in 2016. Maar een woordvoerder van het OM liet gisteren, een dag voor publicatie van deze reconstructie, weten dat er een fout is gemaakt; Philip O. had destijds wel degelijk door het OM naar een kliniek moeten worden gestuurd. ‘Waarom dat toen bij deze verdachte niet is gebeurd, wordt nu onderzocht’, aldus een woordvoerder. 

Onthutsend
'Als de rechtbank alle informatie wel had gehad, waren er mogelijk aanknopingspunten geweest om tbs op te leggen', zegt hoogleraar Verkes. Hij vindt de zaak 'onthutsend'. 'Het is zorgelijk dat de informatie niet op de juiste plek binnen het Openbaar Ministerie is terechtgekomen. Je vraagt je af of de aanbevelingen van de commissie-Hoekstra wel goed zijn geïmplementeerd.'


Initialiseren Google Maps
  • Kaart
  • Street view
  • Als er geen beeld verschijnt, is de locatie te ver weg van een street view locatie