Achtergrond

Hoe vaak nog excuses? Waarom de zaak Michael P. geen uitzondering is

31 maart 2019, 10.45 uur · Aangepast 1 april 2019, 13.45 uur

AT5

Weer een onderzoek. Weer falende instanties. Weer excuses. En weer een Kamerdebat. Het falende justitiebeleid rond Michael P., de moordenaar van Anne Faber, doet veel stof opwaaien. Maar de zaak staat niet op zichzelf. Ook in de Amsterdamse metromoord misten instanties signalen rond verdachte Philip O. AT5-verslaggever Mark Schrader over waarom het woensdag over meer moet gaan dan alleen de zaak Michael P.

De conclusies van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) zijn even schokkend als helder; een gebrek aan regie, de lakse houding van instanties en een belabberde informatie-overdracht.

Woensdag debatteert minister Sander Dekker met de Tweede Kamer over de uitkomsten van de rapporten over Michael P. Zoals dat ook gebeurde na de dood van Els Borst. En zoals dat ook zal gebeuren bij een volgend slachtoffer.

De zaak Michael P. staat niet op zich. Hoe erg 'het systeem' kan falen, maakt de Amsterdamse metromoord pijnlijk duidelijk. 

Amsterdamse metromoord
Op dit moment loopt er een onderzoek naar de tragische dood van Joost Wolters uit Amsterdam. Hij werd twee maanden voor de dood van Anne Faber in een rijdende metro vermoord door een psychiatrisch patiënt op verlof. De Inspectie Justitie & Veiligheid doet op dit moment onderzoek naar de instanties die betrokken waren bij deze man. En dat zijn er nogal wat. 

De Koninklijke Marechaussee, de politie, het Openbaar Ministerie (Arrondissementsparket Amsterdam en de Centrale voorziening van voorwaardelijke invrijheidstelling), de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), de Penitentiaire Inrichting (PI) Vught, het Pieter Baan Centrum, het Nederlands Forensisch Instituut voor Forensische Psychiatrie en psychologie (NIFP), de Dienst Individuele zaken (DIZ) en een nog onbekende justitiële jeugdinrichting. 

De dodelijke steekpartij
Terug naar de zomer van 2017. Op 27 juli van dat jaar zijn passagiers van metro 53 getuige van een gruwelijk tafereel: een nietsvermoedende reiziger wordt aangevallen door een andere passagier met een mes. Het slachtoffer overlijdt in de metro.

De verdachte, een man van 27, wordt op station Venserpolder opgepakt. Pas drie maanden later, op de eerste openbare zitting, komt het hoge woord eruit: de verdachte van de dodelijke steekpartij in de metro blijkt een psychiatrisch patiënt. De man zat op de gesloten afdeling psychiatrie van het AMC en had die dag een paar uur onbegeleid verlof gekregen.

AT5-onderzoek
Er zijn veel vragen. Misschien nog wel meer dan voorafgaand aan de eerste zitting. De volgende dag komen we bij AT5 tot de ontdekking dat Philip O. niet zomaar een verwarde man is:

Verdachte metromoord was net vrij; weigerde eerder onderzoek Pieter Baan Centrum

Philip O. blijkt een reeks van gewelddadige feiten op zijn naam te hebben staan. Eind 2016 (driekwart jaar voor de steekpartij in de metro) blijkt hij door rechtbank te zijn veroordeeld tot een gevangenisstraf van 2 jaar vanwege een gewapende overval op een tankstation. O. wordt onderzocht in het Pieter Baan Centrum, maar omdat hij weigert mee te werken, legt de rechter hem geen tbs op. 

Philip O. tijdens de rechtszaak

'Nu verdachte niet heeft willen meewerken aan onderzoek naar zijn geestvermogens, is de rechtbank niet in de gelegenheid gesteld hiermee rekening te houden bij het bepalen van de strafmaat', schrijft de rechter in het vonnis.

Lange voorgeschiedenis
Tot zover niets schokkends. Een verdachte hoeft immers niet mee te werken aan aan psychiatrisch onderzoek in het Pieter Baan Centrum. Maar in het licht van wat er eerder met O. is gebeurd, is deze weigering wel relevant.

Philip O. blijkt namelijk op zijn zestiende een leeftijdsgenootje te hebben neergestoken bij een ruzie. De tiener wordt onderzocht door een psychiater. Die concludeert dan al dat de jongen een behandeling nodig heeft vanwege zijn gebrekkige ontwikkeling. De psychiater spreekt van een matige tot ernstige gedragsstoornis. De psychiater waarschuwt ook dat als er geen intensieve bemoeienis plaatsvindt de kans op herhaling groot is.

Veroordeling
O. wordt veroordeeld voor poging tot doodslag en krijgt 5 maanden jeugddetentie opgelegd. Omdat hij zich niet houdt aan de opgelegde voorwaarden, moet hij naar een jeugdinrichting. De rechtbank legt hem een PIJ-maatregel op: Plaatsing in een Inrichting voor Jeugdigen, een soort jeugd-tbs.

Maar die PIJ-maatregel, waar het Openbaar Ministerie (OM) op had moeten toezien, weet O. te ontlopen. Hij verhuist met zijn moeder naar Ghana. Omdat dat land geen uitleveringsverdrag met Nederland heeft, kan het OM de maatregel niet ten uitvoer leggen.

Hij ontloopt zijn jeugd-tbs dus door simpelweg naar het buitenland te verhuizen. Een paar jaar later verhuist hij van Ghana naar Engeland, een land dat wel een uitleveringsverdrag heeft met Nederland. Het lukt het OM niet hem alsnog op te sporen. 

In Engeland gaat het opnieuw mis. O. zwaait met een mes in een publieke ruimte en probeert iemand met geweld te beroven. Het slachtoffer loopt zwaar lichamelijk letsel op. De inmiddels meerderjarige O. krijgt in Engeland ruim 3 jaar gevangenisstraf. In 2015 zet Engeland hem het land uit en wordt hij door de Britse immigratiedienst overgedragen aan Nederland.

Gemiste signalen
Eenmaal in Nederland wordt Philip O. letterlijk aan zijn lot overgelaten. Op Schiphol krijgt hij een briefje mee met het adres van het Leger des Heils in Amsterdam. In de maanden die daarop volgen, zijn er verschillende signalen waaruit valt af te leiden dat het hier gaat om een man die psychisch ernstig in de war is en - zo blijkt uit zijn strafblad - in staat is om geweld te gebruiken.

In die periode vernielt hij met een stoeptegel de ruiten van een politiewagen. Agenten hebben veel geweld nodig om hem aan te houden. O. zegt nog in zijn verhoor dat hij een beetje gek in zijn hoofd is en dat hij dan mensen gaat aanvallen. De politie omschrijft zijn gedrag als 'enigszins zorgwekkend'.

Weer een paar maanden later, oktober 2015. Philip O. pleegt de eerder beschreven gewelddadige overval op het tankstation. Hij wordt opgepakt en vastgezet, maar weigert dus mee te werken aan een onderzoek in het Pieter Baan Centrum.

En dan gaat het echt mis: nergens gaat een belletje rinkelen dat deze man, die op zijn zestiende iemand bijna dood stak, de daarvoor opgelegde jeugd-tbs wist te ontlopen.

Het Openbaar Ministerie had Philip O. - toen hij werd opgepakt voor de overval op het tankstation - alsnog vast kunnen zetten en die jeugd-tbs ten uitvoer kunnen leggen. Als dat was gebeurd, had Joost Wolters nog geleefd. 

Opnieuw voor de rechter
Philip O. verschijnt op 18 augustus 2016 voor de rechter vanwege de overval op het tankstation. De officier van justitie, de advocaat en de rechters zijn in de veronderstelling dat O. de PIJ-maatregel die hij op zijn zestiende kreeg, gewoon heeft uitgezeten. In zijn strafdossier staat:

Feit: poging tot doodslag
Beslissing: 2 jaren plaatsing in inrichting voor jeugdigen
Status: onherroepelijk

Geen rechter die zich op basis van bovenstaande informatie afvraagt of O. die jeugd-tbs eigenlijk wel heeft uitgezeten. Het wordt niet besproken op de zitting. Het valt zelfs het OM niet op, die verantwoordelijk is voor de tenuitvoerlegging van bovenstaande maatregel.

En dus spreken de rechters een vonnis uit op basis van een incompleet dossier. Ook het strafblad dat de rechtbank krijgt voorgeschoteld, is onvolledig; de rechters zien niet dat O. verschillende strafbare feiten in Engeland heeft gepleegd.

O. krijgt 2 jaar celstraf. Case closed. Volgende zaak.

De moord op Els Borst
Met deze kennis is het interessant om de woorden van Ard van der Steur nog eens terug te luisteren. Twee jaar voor de dodelijke steekpartij in de metro biedt hij als minister van Veiligheid en Justitie zijn excuses aan voor de fouten die zijn gemaakt in de zaak van Bart van U.

Dit zegt Van der Steur in 2015 op een persconferentie: 'De commissie concludeert dat er in de zaak van Bart van U., die zijn zus en Els Borst om het leven bracht, sprake is van gemiste signalen, verkeerde inschattingen en opeenvolgende feiten. Het spijt mij dat de organisaties, die tot taak hebben individuen en de samenleving te beschermen, daarin zo ernstig hebben gefaald. De families van de slachtoffers, en daarmee de samenleving, zijn in de steek gelaten.'

Een tekst die aardig overeenkomt met de mea culpa van Minister Dekker afgelopen week.

'Het rapport van de commissie-Hoekstra geeft pijnlijk duidelijk het falen aan van mensen en systemen. Daarom gaan het Openbaar Ministerie en de politie per direct aan de slag met de aanbevelingen en de voorgenomen verbeteringen', aldus Van der Steur in 2015.

Niets geleerd?
Terug naar de zaak-Philip O. Wie denkt dat instanties na het vernietigende rapport over Van U. scherper en alerter zouden zijn, die heeft het mis.

De straf voor de overval op het tankstation zit Philip O. - net als Michael P. - uit in de Penitentiaire Inrichting (PI) in Vught. In februari 2017 komt hij voorwaardelijk vrij, maar wel met een aantal bijzondere voorwaarden. Eén van die voorwaarden is dat O. behandeld moet worden bij een forensische ambulante zorginstelling. Maar dat gebeurt niet: er is geen plek. Te weinig capaciteit. 

En dus komt O. tijdelijk bij de GGD terecht. Let wel: bovenstaande behandeling in een forensische ambulante instelling was één van de voorwaarden die was gesteld aan zijn voorwaardelijke invrijheidsstelling. 

Gedwongen opname
O. vertoont steeds vaker verward en agressief gedrag. In mei bedreigt hij bij de GGD zijn moeder met een mes. Reden om hem gedwongen op te laten nemen. O. wordt op de gesloten afdeling psychiatrie van het AMC geplaatst. Maar daar vragen ze zich al snel af wat deze man bij hen doet. Moet Philip O. niet in een forensische setting geplaatst worden? Het gaat immers om een psychiatrisch patiënt met een gewelddadig verleden.

Het AMC trekt aan de bel bij de reclassering, de instantie die toezicht houdt op O. Hij loopt immers nog in zijn voorwaardelijke invrijheidsstelling. 

Maar de reclassering laat het AMC weten niets te kunnen doen; nu O. bij het AMC is opgenomen (in het kader van de Wet Bopz) worden de bijzondere voorwaarden van zijn voorwaardelijke invrijheidsstelling tijdelijk on hold gezet.

'De reclassering is dan ontheven van inspanningsverplichting, omdat er geen parallelle lijnen van zeggenschap gelijktijdig van kracht kunnen zijn', zo luidt de officiële reactie van de reclassering.

Ontheven van inspanningsverplichting.
Parallelle lijnen van zeggenschap die niet gelijktijdig van kracht kunnen zijn. 

In gewone mensentaal komt het hierop neer: omdat Philip O. bij het AMC is opgenomen, valt hij niet meer onder verantwoordelijkheid van de reclassering. Het OM, de instantie die toeziet op de reclassering, had graag gehoord dat het AMC aangaf dat O. bij hen niet op de juiste plek zet. Maar dat gebeurt niet.

Met tegenzin besluit het AMC Philip O. te houden als patiënt. Als O. tijdens zijn behandeling een beker met heet water richting een verpleegkundige gooit, trekt de psychiatrische afdeling nogmaals aan de bel. Er volgt een aangifte bij de politie, maar ook daar gebeurt niets mee. Het OM krijgt wederom niets te horen. Weer een gemiste kans.

Zo goed en kwaad als het kan blijft het AMC Philip O. behandelen. Dat gaat moeizaam; O. geeft geen toestemming voor het delen van zijn dossier dat is opgebouwd tijdens zijn behandeling in de PI Vught. Ook andere relevante informatie over eerdere geweldsincidenten komt het AMC niet te weten.

Weer even terug naar 2015. Die persconferentie van Ard van der Steur:

'Dames en heren. Dagelijks hebben politie en hulpverleners te maken met mensen die ernstig in de war zijn en hulp weigeren. Het rapport van de commissie bevestigt mij en mijn collega Schippers van Volksgezondheid opnieuw dat dit een zeer urgent, maatschappelijk probleem is. Wij zullen dan ook met kracht doorgaan om dit probleem aan te pakken.'

Onbegeleid verlof
Amsterdam, 2017. Het AMC stuurt Philip O. steeds vaker op onbegeleid verlof. Logisch: de afdeling is weliswaar gesloten, het is geen gevangenis. Hier worden mensen met psychische klachten behandeld. En Philip O. 

Hij wordt zeker 4 keer als vermist opgegeven, omdat hij telkens niet terugkeert van onbegeleid verlof. Op 28 juni verschijnt hij zelfs bij de paspoortcontrole van vertrekhal 3 op Schiphol. Hij wordt staande gehouden door een medewerker van de Marechaussee. Die krijgt een melding dat O. geregistreerd staat als vermist. Toch mag hij doorlopen om vervolgens met Easyjet naar Londen te vliegen. Hoe lang hij wegblijft, hoe dat kan, en wat hij heeft uitgespookt? Niemand die het weet.

Ook na dit opmerkelijke uitstapje blijft het AMC O. op onbegeleid verlof sturen. Op 7 juli, drie weken voor de steekpartij in de metro, keert hij wederom niet terug op de afdeling. Opmerkelijk is dat het ziekenhuis dit keer zegt dat Philip O. geen gevaar vormt voor zichzelf of voor anderen. Die kwalificatie wordt bij zijn vermissing op 26 juni nog wel aan de politie doorgegeven.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft intussen onderzoek gedaan naar de gang van zaken bij het AMC. De IGJ concludeert dat het AMC inderdaad signalen heeft doen uitgaan over de verkeerde plaatsing van O. Maar volgens de inspectie waren die niet krachtig genoeg. Bovendien had het AMC zich meer kunnen inspannen om informatie over Philip O. op te vragen. Over de verlofregeling zegt de IGJ: 'De inspectie kan het snel verruimende verlofbeleid moeilijk in overeenstemming zien met het toestandsbeeld van de patiënt. Dit ook gezien de stellingname van het AMC dat de problematiek van de patiënt te zwaar was voor de setting op de betreffende afdeling.' 

De fatale steekpartij
En dan is het 27 juli 2017. Philip O. zit in metro 53. Hij luistert naar een playlist met de titel 'murder music'. Iets verderop zit de 38-jarige Joost Wolters. Hij komt net van zijn werk bij Deloitte en is op weg naar zijn vriendin en acht maanden oude zoontje in Amsterdam Zuidoost.

Op camerabeelden is te zien hoe Philip O. uit het niets op Joost afloopt en op hem insteekt. O. maakt volgens omstanders een grommend geluid. 'What the fuck', roept het slachtoffer nog. Er is paniek in de metro, zo blijkt uit camerabeelden. Als andere passagiers doorkrijgen wat er aan de hand is, stuiven ze weg. Anderen pakken hun mobieltje en filmen het tafereel. Beelden van de gruwelijke steekpartij verschijnen later zelfs op sociale media.

Omstanders proberen Joost nog te reanimeren, maar hij overlijdt ter plekke. Philip O. doet ondertussen een dansje en klopt zichzelf op de borst. Bij de eerstvolgende halte stapt hij uit. Op het perron van station Venserpolder steekt hij een sigaret op en hij likt het bebloede mes af.

Iets meer dan twee jaar voor de dood van Joost Wolters zegt Ard van der Steur:

'De gedachte dat dit leed voorkomen had kunnen, raakt mij diep. En sterkt mij in de overtuiging dat alles op alles gezet moet worden om herhaling van deze feiten te voorkomen.'